CITY CAMP

IL SOTTOSCRITTO GENITORE (O CHI ESERCITA LA POTESTA' GENITORIALE) - (*)CAMPI OBBLIGATORI PER INVIARE LA REGISTRAZIONE

COGNOME GENITORE (*)

NOME GENITORE (*)

NATO/A A (GENITORE)(*)

DATA DI NASCITA (GENITORE )(*)

RESIDENTE IN:

VIA/PIAZZA (*)

NUMERO CIVICO (*)

CITTA' GENITORE(*)

PROVINCIA GENITORE(*)

CODICE FISCALE GENITORE (*)

RECAPITO TELEFONICO GENITORE (*)

ALTRO RECAPITO TELEFONICO (*)

EMAIL (*)

RIPETI EMAIL (*)

GENITORE DI:

COGNOME PARTECIPANTE (*)

NOME PARTECIPANTE (*)

NATO/A A (*)

DATA DI NASCITA (*)

ALTEZZA (cm)(*)

PESO (KG)(*)

TIPO DOCUMENTO (*)
CARTA IDENTITAPASSAPORTOALTRO

NUMERO DOCUMENTO (*)

CODICE FISCALE PARTECIPANTE (*)

TELEFONO CELLULARE PARTECIPANTE

TAGLIA MATERIALE TECNICO (VALIDO PER RAGAZZE E RAGAZZI - CAMPO NON OBBLIGATORIO IN QUANTO SONO SUFFICIENTI ALTEZZA E PESO)
SELEZIONAREXXXSXXSXSSMLXLXXL

TESSERATO PER LA SOCIETA':

ALLERGIE ALIMENTARI, PATOLOGIE, FARMACI DA ASSUMERE:

EVENTUALI ALTRE RICHIESTE:

ALLEGARE COPIA VALIDA DEL CERTIFICATO MEDICO (*)(Dimensione massima: 2Mb, formati accettati:jpg|jpeg|png|pdf)

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Io genitore o tutore dell'atleta intendo iscriverlo/a al corso della società US
PALLACANESTRO AURORA DESIO 94 accettando le finalità e i regolamenti della
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all' utilizzo di immagini e fotografie per le attività della società sportiva US
Aurora Desio 94. Con la presente dichiaro di aver ricevuto e preso visione dell'
allegato regolamento US PALLACANESTROAURORA DESIO 94.

Luogo e data

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